DEBATE Open Access
RalfJ。Jox1,2*、Isra Black3,4、Gian DomenicoBorasio5†およびJohannaAnneser4†
概要
背景：医師による死の幇助は、 ヨーロッパと北アメリカ。この文脈では、飲食の自発的な停止（VSED）によって死ぬことはしばしばです VSEDの医学的支援を受けて、自己決定的な死の代替方法として提案され、実践された 倫理的および法的に正当化されると見なされます。
議論：私たちの意見では、この見方には欠陥があります。まず、VSEDは自殺の概念の範囲内にあると主張しますが、 特定の独自の機能（非侵襲性、初期可逆性、自然死のプロセスとの類似性）を備えています。 第二に、パラダイム的な臨床事例に基づいて、医学的にサポートされているVSEDが少なくとも 場合によっては、自殺幇助に相当します。これは、患者のVSEDの選択が 医療サポートを提供する医師の保証。
結論：したがって、世界中の多くの法域では、医学的にサポートされているVSEDは法律の範囲内に入る可能性があります 自殺支援の禁止。医師、議員、および社会は、規制の具体的な方法について話し合う必要があります 患者と医療専門家の両方に明確なガイダンスを提供するためのVSEDの医療サポート。
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関連記事を参照してください：http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0951-0。 キーワード：意思決定、栄養と水分補給、緩和ケア、倫理分析、医療倫理、法的側面 バックグラウンド 平均余命が短い重症患者は 死を早めたいという願望を持っている[1、2]。それでも、安楽死 自殺幇助（まとめて「死の幇助」と呼ばれる）は 最近にもかかわらず、ほとんどの国で法的に禁止されています 一部の北米の管轄区域における自由化[3、 4]。したがって、患者は別の選択肢に頼ることができます 彼らの死を早める–自発的な食事の停止と 飲酒（VSED）[5] –患者が故意に 自発的に飲食をやめ、 それが自然に起こったであろうよりも早く彼ら自身の死- urally [6]。研究によると、VSEDの有病率は 過小評価されており、実際にはそれよりも高い可能性があります 自殺幇助[7、8]。死にかけているプロセスは 一般的に平和であると報告されている、 喉の渇き、痛み、不眠症、不安神経症、せん妄が必要な場合があります 医療支援[7–9]。専門医療機関- 死の幇助を拒否する一方で、死の幇助はますます進んでいます。 なしでVSED（およびVSEDの医療サポート）を発声する 説得力のある倫理的正当化を与える[10–12]。多くの 西側の管轄区域は医療支援を許可しているようです VSED [13]の場合、死の幇助が行われている法域でも イギリスなどの法律で禁止されており、（部分的に） ドイツ[14、15]。しかし、薬の明確な法的根拠- 法令または慣習法で同盟国がサポートするVSEDは、多くの場合 欠けている。確かに、医療専門家はしばしば表現します 医療支援が VSEDの文脈は自殺支援を構成します[16]。 この記事では、最初にVSEDを分類する必要があることを示します。 純粋に記述的な根拠に基づいて、sui-の形式としてgorized cide、そうではない特定の特性を持っているとはいえ 他のフォームで共有されます。第二に、私たちは VSEDに着手する患者は 自殺、少なくともいくつかの例では、 一種のサポートと患者の意図との関係。 第三に、倫理的同等性を考えると、 *対応：ralf.jox@med.lmu.de; ralf.jox@chuv.ch†同等の貢献者1ミュンヘン大学倫理・歴史・医学理論研究所、 Lessingstr。 2、D-80336ミュンヘン、ドイツ2Geriatric Palliative Care、ローザンヌ大学、ローザンヌ、スイス 著者情報の完全なリストは、記事の最後にあります。 ©著者。 2017 Open Accessこの記事は、Creative Commons Attribution4.0の条件の下で配布されます。 国際ライセンス（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。これにより、無制限の使用、配布、および 元の著者と出典に適切なクレジットを与えることを条件として、任意の媒体での複製、へのリンクを提供する クリエイティブコモンズライセンス、および変更が行われたかどうかを示します。クリエイティブ・コモンズのパブリックドメインの献身の免除 （http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/）は、特に明記されていない限り、この記事で利用可能にされたデータに適用されます。 Jox etal。 BMCメディシン（2017）15：186 DOI 10.1186 / s12916-017-0950-1 VSEDをサポートし、場合によっては自殺幇助を行いました。 許可または制限のいずれかで一貫性が必要です 規範に応じて、死ぬことの両方の形の援助 正当化の理由。これには大きな影響があります。 医療専門家の倫理規定のためのcussions いくつかの法域の法律と同様に。 口論 VSEDと自殺 口語では、自殺は無意味です
行為として立った 故意に自分の命を奪うこと[17]。法的定義- 通常、行動、意図、および 定義によって示される意思決定能力 ブラック法辞典：「自殺は故意であり、自殺です。 肉体的ナトリウムを理解している人の不法行為 行為の目的、そしてそれによって結果を達成することを意図している 自己破壊の」[18]。この記事の目的のために、 これらの定義の2つの要素は、精査に値します。 行動と意図。 まず、患者によって開始されたアクションがなければなりません 自分の死を引き起こすために。因果関係はで理解されています 必要な条件を含む一般的な法的方法 （事実上の原因）および十分な状態（近接 原因）死が発生する[19]。そのため、自殺は異なります- の撤退と源泉徴収による死からのエント 生命維持治療。たとえば、人工換気装置の場合 関係が停止している場合、これは必要な条件である可能性があります 死にかけているが、確かに十分な状態ではない。 互換性のない呼吸器病変がなければなりません 一度換気すると生命を終わらせる効果を発揮する生命を持って- lation（この効果を一時的に停止した）は 撤回されました。 死を引き起こす自殺行為はする必要はありません 積極的な行動であること。それはまた省略かもしれません。しっかりです 哲学と法律の両方で確立され、 省略は、特定の原因となるために意図的に使用することができます 状況であり、したがって、人間の形態と見なすことができます。 マンエージェンシー[20]。最も頻繁な形式のsui- サイドにはポジティブな行為が含まれます（例：銃声、薬物の過剰摂取、 ぶら下がっているなど）、議論の余地のない形もあります 不作為による自殺。自殺願望のある人は命を求めるかもしれません- 脅迫的な状況（例：交通、水、スカイダイビング） 故意に自分自身を救うことを控えます 彼らは簡単にそうすることができましたが。この概念を適用すると VSEDへの自殺の結果、VSEDが 不作為による自殺の形態[21] –人の不作為 食べたり飲んだりすると直接死に至ります。セッサ- 栄養素と水の生理学的流入の VSEDは、生理学的流入の停止と並行しています ぶら下がったり溺れたりするときに発生する酸素の量。 con-によって トラスト、人工栄養、水分補給、または 換気、それは生理学的な日常の行動ではありません それは止められますが、技術的には 病理学的に失われた臓器機能を置き換えます。 明らかになる自殺の2番目の要素 上記の定義では、殺す意図があります 自分。これは死を許す意図を意味するものではありません 自然に発生する（生命を奪う場合のように- 持続的な治療）、しかし自分を早める意図 死。 VSEDでは、後者の意図が明確に示されています。 まず、この意図は通常、患者によって言語化されます 家族や医療専門家に向けて[7、 8]。第二に、死を早める意図は印象的です 空腹に耐えるという患者の決意によって示される そして、この目標を達成するために喉が渇きます。意図も VSEDを次の形式として区別する重要な要素 痛みや症状の緩和による自殺 可能性のある寿命短縮効果（「間接的」と呼ばれることもあります 安楽死」）、これは自殺の一形態ではありません。後者では、 患者は寿命を縮める効果の可能性を受け入れる 他の方法で治療するために必要な高用量の薬の 死にかけている段階での制御不能な症状。無礼- 寿命の短縮が偶発的である可能性があるかどうかのアイブ 副作用または症状をコントロールするために必要な手段、 主な目的は常に症状の緩和であり、 死。 したがって、VSEDはsui-の形式と見なす必要があります。 死をもたらす意図の両方があるので、サイド そして、この効果を直接引き起こす省略。どのように- これまで、VSEDをレンダリングするいくつかの特性があります 他の形態とは異なる、離散的な形態の自殺。 第一に、一般的な形態の自殺とは対照的に（例えば、 銃器の、ぶら下がっているまたは窒息している、中毒、落下） [22]、VSEDは侵襲的または攻撃的な特徴はありません- 激しい行為。第二に、他の自殺方法は通常結果として生じる 比較的急速な死で、数秒以内に発生します 分、それに対して完全な食事の停止でさえ 飲酒は少なくとも数回後にのみ死に至ります 日々。結果として、自分を殺すという決定は 飲食を再開することで逆転する[23]、 少なくとも患者が戻ってこない特定のポイントまで 意識を失ったり、臓器の損傷が大きすぎる場合 患者の命を救うために前進しました。さらに、このプロ- 引き延ばされたコースとそれに伴うかもしれない苦しみ より迅速よりも患者からのより多くの解決を必要とする 自殺の形態、したがってより良い保護手段を提供する 衝動的な自殺行動に対して。最後に、現象- 生物学的に、VSEDの死にかけている段階はそれに似ています 自然死のプロセスの ある程度の脱水。これは重要かもしれません 患者とrの利点
elativesと健康- ケアの専門家と部分的に広い説明するかもしれません- この慣行の受け入れを広める。 VSEDのこれらの3つの特定の特徴が 自殺の一形態としての地位を変えないでください、彼らはかもしれません その倫理的評価に影響を与えます。スイ- サイドは一般的に不道徳な行動とは見なされません。 さまざまな形の自殺の傾向がそれらをレンダリングする可能性があります Jox etal。 BMCメディシン（2017）15：1862/5ページ 多かれ少なかれ倫理的に受け入れられます。たとえば、ジャンプ 動いている電車の前で運転手にトラウマを与える VSEDで死ぬのに対して、道徳的な非難を引き起こす可能性があります 他人に直接害を及ぼすことはありません（ただし、ストレスは 患者の長引くことによって親戚に与えられた 死は重大かもしれません）。 VSEDサポートと自殺支援 さまざまなものかどうかという疑問が浮かび上がります 患者が受けるサポートの種類 VSEDは自殺の援助に等しい。それらの地域では 自殺幇助が特定の条件下で法律である場合- フル（スイス、オレゴン、ワシントン州など）、 医療専門家、家族、または死ぬ権利 協会は、致命的な薬物を組織し、提供します 嚥下する患者、または嚥下困難の場合は- ネクタイ、患者が意図的に開始できる注入。 自殺支援の2つの要素は私たちにとって重要です 議論。まず、支援は 死が発生する、つまり、援助なしで、 自殺は起こらない（または起こらなかった）。第二に、 支援者は知っており、少なくとも部分的に共有します 死を誘発する患者の意図。これらの2つの要素 その患者の医療支援を評価する際に重要です ティエントはVSEDのコンテキストで受け取ることができます。 4つのパラダイム- したがって、シナリオのマティックタイプを区別できます。 A.医師は死ぬ方法としてVSEDを提案します 患者がこの可能性に気づかなかったとき、または それを考えていませんでした（励まし）。 B.医師は、症状の緩和または 食事をやめた後のその他の種類のサポートと 飲酒と患者はこの方法を選択します この約束を受け取ったという理由だけで死ぬ 事前に（約束）。 C.患者はすでに飲食をやめていますが、 しかし、経口摂取を再開し、自殺を停止します 症状の緩和またはその他の場合の苦痛によるプロセス 種類のサポートは提供されませんでした（ 継続する）。 D.患者は飲食をやめ、 症状の緩和が必要な場合（例：痛みや せん妄）または他の種類の医療支援が 飲食を控え続ける このサポートが提供されているかどうかに関係なく そうではありません（決定に関係のないサポート）。 倫理的に、シナリオA〜Cはシナリオとは大きく異なります D（図1）。最初の3つのケースでは、医師のサポートがあります。 自殺に強い、つまり支援が必要な条件 それなしでは自殺は起こらないでしょう。二次的なものです 条件が客観的に必要かどうかの重要性 シナリオAのように自殺が発生する、または主観的に必要な場合- シナリオBおよびCのように、（患者の観点から）sary。 さらに、シナリオA〜Cでは、医師は知っており、少なくとも 死を早めるという患者の意図を部分的に共有する VSED。励ましの場合（シナリオA）、それは明らかです 医師がVSEDの可能性に対処しない場合 彼らは患者の意図を支持する準備ができていませんでした このオプションを選択してください。シナリオB（約束）およびC（サポート） 続けるために）、医師は本当の選択肢があることを知っています 医療支援を提供すること、すなわち着手しないこと シナリオBのVSEDまたはでの飲食の再開 シナリオC。したがって、シナリオA〜Cでは、医師は次のことを行う必要があります。 促進するために、患者の意図を少なくとも部分的に共有する 医学的にサポートされているVSEDを評価します。これらの2つの要素、 ストラムメンタルエージェンシーと共通の意図、医師を意味する VSEDの倫理的共同責任。 ただし、シナリオD（意思決定に関係のないサポート）では、 医師のサポートは自殺に役立ちません（図1）、 図1医学的にサポートされている自発的な飲食の停止（VSED）：2つの倫理的に異なるタイプの区別。シナリオA〜CおよびD 本文中で説明されています。 †死を意味します Jox etal。 BMCメディシン（2017）15：186ページ3/5 とにかく患者が先に進むからです。加えて、 医師は患者を楽にするという唯一の意図を持っているかもしれません 苦しみ、急ぐ意図を共有する必要はありません 死。医師は、患者の決意を踏まえて、 いずれにせよVSEDを続行しますが、実際の代替手段はありません。 治療を提供する以外に苦しみを和らげるための効果的な方法 icalサポート。シナリオCとは対照的に、このサポートは VSEDの決定を強化しないため、 死を早めるという患者の意図を容認しないでください。 したがって、現実的なシナリオがあります（A–C;励まし、 約束、継続するための支援） VSEDのコンテキストは、次の2つの重要な条件を満たす 自殺支援、すなわち患者の意図を共有する 急いで死ぬ
hと医療の道具的性質 自殺行為の開始または完了のための行為。どのように- これまで、VSEDではなくra-に関係する医療支援 生命維持の撤回または源泉徴収 治療は明らかにスイの援助を構成するものではありません。 治療の制限は自殺とは異なるため、自殺。 結論 VSEDは 自殺の離散的な形態とその医療支援 VSEDのコンテキストは、自殺支援と同等である可能性があります。 サポートの形式とそのサポートの形式に応じて 患者の決定。私たちの分析は、 VSEDと医療の正当性に対する倫理的スタンス- VSED中のicalサポート–どちらも主に 自殺と自殺支援の倫理的正当性、 その議論はこの記事の範囲を超えています[24、 25]。しかし、私たちはその将来の倫理的議論を維持します- 自殺幇助に関する意見は、医者の考慮を必要とします- 味方はVSEDをサポートし、その逆も同様です[26]。 したがって、緩和ケア社会によって広く保持されている立場- eties、医師の専門機関、法学者、および 倫理学者は自殺幇助を承認しないが承認する 医学的にサポートされたVSEDを促進することさえ 一貫性がある[11、12、25、27]。 1つの状況を除いて- 国家シナリオでは、両方の終末期の決定は 倫理的に合法または非合法であると共同で見なされている 正当。法的な観点から、これらの管轄区域 特定の手続きの下で自殺幇助を合法化したもの- ural要件は、同じ手順を適用する必要がある場合があります 医学的にサポートされているVSEDのルール。同時に、すべてのju- 自殺援助を禁止する法律のある危機はすべきである 医学的にサポートされているVSEDに同じ法律を適用します。 VSEDに関連する特定の法的規制を作成する、または 少なくとも、医学的支援の法的根拠を明確にする。 移植されたVSED。ヘルスケアの専門家協会はすべきです 支援された水に関する彼らの方針を調和させるよう努める- サイドと医学的にサポートされたVSED。彼らに関係なく 倫理的スタンス、それらはすべて批判的な証拠を促進する必要があります- これに関する臨床的および透明性のある議論 倫理的に関連する問題。 略語 VSED：飲食の自発的な停止 謝辞 校正をしてくれたDorotheeWagner vonHoffに感謝します。 資金調達 この記事のためのIBとJAの仕事はドイツの省によってサポートされました のための共同プログラム内の教育と研究のために 神経変性疾患研究（No.01ED1402B）。スポンサーにはありませんでした 理論的分析または記事の執筆における役割。 データと資料の入手可能性 適用できない。 著者の貢献 すべての著者は、概念分析に等しく貢献しました。 RJJはドラフトを作成しました テキストとIB、JA、およびGDBはそれを大幅に改訂しました。 RJJとIBは専門知識を持っています 医療倫理と法律; RJJ、JA、およびGDBは、臨床医学の専門知識を持っています。 特に緩和ケアにおいて。すべての著者が決勝を読み、承認しました 原稿。 倫理的承認と参加への同意 適用できない。 公開の同意 適用できない。 競合する利益 著者は、競合する利害関係はないと宣言しています。 出版社のメモSpringerNatureは、 公開された地図と所属機関。 著者の詳細1ミュンヘン大学倫理・歴史・医学研究所、 Lessingstr。 2、D-80336ミュンヘン、ドイツ。 2大学緩和ケア ローザンヌ、ローザンヌ、スイスの。 3ヨーク大学ヨーク大学ロースクール、 ヨーク、英国。 4Palliative Care Service、ミュンヘン工科大学、ミュンヘン、 ドイツ。 5Service de Soins Palliatifs et de Support、Center Hospitalier スイス、ローザンヌのヴォードワ大学。 受理：2017年5月5日受理：2017年10月3日 参考文献 1. van der Heide A、Deliens L、Faisst K、Nilstun T、Norup M、PaciEなど。の終わり- ヨーロッパの6カ国における人生の意思決定：記述的研究。ランセット。 2003; 362：345–50。 2.医学研究所。アメリカで死ぬ：品質の向上と名誉 終末期に近い個人の好み。ワシントンDC：全国 アカデミープレス; 2014年。 3. Attaran A.尊厳を持った死に関する全会一致—医師による合法化 カナダで死にかけています。 N Engl JMed。 2015; 372：2080–2。 4. MishraR。死の幇助に関するカリフォルニア州の法律の実施。ヘイスティングスセント Rep。2017; 47：7–8。 5.ベリーZS。苦しみへの対応：選択肢を提供し、選択を尊重します。 J痛みの症状を管理します。 2009; 38：797–800。 6. Bernat JL、Gert B、MogielnickiRP。水分補給と栄養の患者の拒否。 医師による自殺幇助または自発的な安楽死の代替手段。 アーチインターンメッド。 1993; 153：2723–8。 7. Chabot BE、GoedhartA。代理人が参加した自主的な死の調査 オランダの人口で。 Soc SciMed。 2009; 68：1745–51。 8. Ganzini L、Goy ER、Miller LL、Harvath TA、Jackson A、DeloritMA。ナース 食べ物や水分を早めることを拒否するホスピス患者との経験 死。 N Engl JMed。 2003; 349：359–65。 9.ボルトEE、
ハーゲンスM、ウィレムスD、オンウテアカ-フィリップセンBD。プライマリケア 患者は自発的に飲食をやめることで死を早めます。アン ファムメッド2015; 13：421–8。 Jox etal。 BMCメディシン（2017）15：186ページ4/5 10. Quill TE、ByockIR。難治性の終末期の苦しみへの対応： 末期の鎮静および食物と水分の自発的な拒絶。 ACP-ASIM終了- of-ライフケアコンセンサスパネル。 American College ofPhysicians-アメリカ人 内科学会。アンインターンメッド。 2000; 132：408–14。 11. Radbruch L、Leget C、Bahr P、Muller-Busch C、Ellershaw J、de Conno F、Vanden ベルゲP.安楽死と医師による自殺幇助： 欧州緩和ケア協会。 PalliatMed。 2016; 30：104–16。 12. Radbruch L、De LimaL。ホスピスおよび緩和ケアのための国際協会 食物と水の自発的な中止に関するケアの対応。 J Palliat Med。 2017; 20：578–9。 13.教皇TM、西A.法定ブリーフィング：自発的に飲食をやめる。 NS 臨床倫理。 2014; 25：68–80。 14.死ぬ権利のある男性、トニー・ニックリンソンは食べ物を拒否した後に亡くなりました。 BBCのニュース。 8月22日 2012年。http：//www.bbc.com/news/uk-england-19341722。 2017年10月7日にアクセス。 15. Simon A、HoekstraNL。による早死を選択した患者のケア 自発的に飲食をやめる。 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140：1100–2。 16. Hoekstra NL、Strack M、SimonA。医師の自発的な拒否に対する態度 死を早めるための食物と水分、255人の経験的研究の結果 医師。 ZPalliativmed。 2015; 16：68–73。 17.自殺。ブリタニカ百科事典。 http://www.britannica.com/topic/suicide。 2017年10月7日にアクセス。 18.自殺とは何ですか？ブラック法辞典、第2版。 http：// thelawdictionary。 org / suicide /。 2017年10月7日にアクセス。 19.オノレA.法の因果関係。スタンフォード哲学百科事典。 2010年。https：//plato.stanford.edu/entries/causation-law/。 2017年10月7日にアクセス。 20.クラークR.省略：代理店、形而上学、および責任。オックスフォード：オックスフォード 大学出版局; 2014年。 21. Birnbacher D.ある種の自殺を自発的に食べたり飲んだりするのをやめていますか？ EthikMed。 2015; 27：315–24。 22. Miller M、Azrael D、Barber C.米国における自殺死亡率： 人口レベルを理解する上で方法に注意を払うことの重要性 自殺の重荷の格差。アンヌレブ公衆衛生。 2012; 33：393–408。 23. Fewing R、Kirk TW、MeiselA。衰退する決定。ヘイスティングスセント担当者.2014; 44（3）：14。 24. Rady MY、Verheijde JL食物と水分の自発的な拒絶からの苦痛 死を早める：継続的な深い鎮静の役割は何ですか？ Jメッド倫理。 2012; 38：510–2。 25. White B、Willmott L、Savulescu J.自発的な緩和された飢餓：合法で 死ぬための倫理的な方法？ Jローメッド。 2014; 22：376–86。 26.ヤンセンLA。飲食の自発的停止（VSED）、医師- 自殺幇助（PAS）、または人生の最後の段階ではどちらでもない？ PAS：いいえ。 VSED：それ 依存します。アンファムメッド。 2015; 13：410–1。 27.クイルTE、Lo B、ブロックDW。最後の手段の緩和オプション：の比較 自発的に飲食をやめる、末期鎮静、医師- 自殺幇助、および自発的な積極的な安楽死。ジャマ。 1997; 278：2099–104。 •提出前のお問い合わせを受け付けます •当社のセレクターツールは、最も関連性の高いジャーナルを見つけるのに役立ちます •24時間カスタマーサポートを提供します •便利なオンライン提出 •徹底的なピアレビュー •PubMedおよびすべての主要なインデックスサービスへの組み込み •研究の最大の可視性 で原稿を提出してください www.biomedcentral.com/submit 次の原稿をBioMedCentralに提出してください そして、私たちはすべてのステップであなたを助けます： Jox etal。 BMCメディシン（2017）15：186ページ5/5
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